North Devon Healthcare NHS Trust: 20 حالة وفاة أو حالة إصابة خطيرة في الأمومة
تعود مشاكل جناح التوليد في مستشفى شمال ديفون إلى عام 2008
تم ربط ما لا يقل عن 20 حالة وفاة أو حالة إصابة خطيرة بمستشفى ديفون منذ عام 2008 ، وفقًا لتقارير NHS التي حصلت عليها بي بي سي.
أثار استعراض عام 2017 – الذي لم يتم نشره أبدًا – “أسئلة جادة” حول رعاية الأمومة في مستشفى منطقة شمال ديفون.
أمضت هيئة الإذاعة البريطانية (BBC) عامين في محاولة الحصول على التقرير وحصلت عليه في محكمة في وقت سابق من هذا العام.
وقالت مؤسسة North Devon Healthcare NHS Trust (NDHT) إن الوحدة “مختلفة تمامًا” بعد الإصلاحات الموصى بها.
حققت مراجعة أجرتها الكلية الملكية لأمراض النساء والولادة (RCOG) عام 2013 في 11 حادثة إكلينيكية خطيرة في الوحدة ، يعود تاريخها إلى عام 2008.
حدد التقرير أوجه القصور في علاقات العمل في الوحدة ، ووجد أن بعض القابلات يعملن بشكل مستقل ، وفشل بعض الأطباء الكبار في تقديم التوجيه للزملاء الصغار.
“انعدام الثقة”
على الرغم من المشاكل التي تم تحديدها مع “المعنويات” ، إلا أن التحقيق اللاحق الذي أجرته RCOG في عام 2017 عبر عن مخاوف بشأن “صنع القرار والكفاءة السريرية” لكبار الأطباء وتعاونهم مع القابلات.
أشارت مراجعة مستقلة للقبالة في أكتوبر 2017 إلى “ضعف التواصل” بين الطاقم الطبي في الجناح لأكثر من عقد من الزمان.
وحدد التقرير “انعدام الثقة والاحترام” بين الموظفين و “القلق” بين القابلات الكبار حول جودة الرعاية.
وقال المحامي أوليفر ثورن إنه كان هناك “عقد من الجمود” في صندوق الائتمان
عندما سُئلوا عما إذا كانوا سيوصون الوحدة للنساء اللواتي يعانين من حمل معقد ، قال بعض المشاركين إنهم سيأخذونها إلى مكان آخر.
في محاولات لمنع إصدار تقرير 2017 الكامل ، جادل الصندوق بأن إخفاء الهوية مطلوب لضمان مشاركة الموظفين في المراجعات المستقبلية.
وقال أوليفر ثورن ، وهو محام عمل في أكثر من 20 قضية قانونية تتعلق بالوحدة ، إنه كان هناك “عقد من الجمود” في صندوق الائتمان.
وأضاف “ما زلت أحيل إليّ حالات تتعلق بأمراض التوليد نفسها ونفس القضايا … كان بإمكان هذه العائلات أن تتجنب الحزن الذي تمر به”.
“تحمل الذنب”
قالت جوليا ، التي لا تستخدم بي بي سي اسمها الحقيقي لأنها كانت ترغب في عدم الكشف عن هويتها ، أن طفلها تعرض لتلف شديد في الدماغ في عام 2017 بعد أن مرت مضاعفات الولادة دون أن يلاحظها أحد.
وقالت إن طفلها ولد “بدون علامات على الحياة” بعد ولادة قيصرية طارئة وكان لابد من إنعاشه.
وأضافت جوليا “في البداية لم يقل أحد أي شيء ، لن يتصل أحد بالعين أو يقول ما حدث”.
واكتشفت بي بي سي أن بعض الأمهات لم يتم إخطارهن حتى أن تحقيقا في وفاة طفلهن قد حدث.
تم إخبار بيت (ليس اسمها الحقيقي) فقط بنتيجة تحقيق داخلي في وفاة طفلها بعد 10 سنوات.
قالت لها تسمم الحمل فاتته ولكن الطاقم الطبي لم يوضح ذلك في ذلك الوقت.
تحدثت امرأتان رغبتا في عدم الكشف عن هويتهما إلى بي بي سي عن تجربتهما في الجناح
نتيجة للبقاء في الظلام ، قالت بيث أنها ألقت باللوم على نفسها و “تحمل الذنب” لمدة عقد من الزمان.
وتتابع كلتا المرأتين حاليا الإجراءات القانونية ضد NDHT.
في عام 2017 قال تقرير RCOG أنه تم استدعاؤه إلى الصندوق بعد أربعة “حوادث خطيرة” – ثلاثة منها تتعلق بالمحققين.
وقال التقرير إن إحدى الحوادث “أثارت أسئلة خطيرة للغاية بشأن اتخاذ القرار المناسب والكفاءة الإكلينيكية”.
ووجدت أن بعض الأطباء الكبار في الوحدة بدوا وكأنهم “محبطين” و “مكتبيين” ، واصفين القابلات بأنهن “دعاة للنساء” يحاولن ضمان “السلامة داخل وحدة التوليد” هذه.
وخلص التقرير إلى أنه “يوجد انهيار واضح في العلاقات بين العاملين الطبيين والقبالة داخل الوحدة”.
قال المدير الطبي البروفيسور أدريان هاريس ، الذي تولى الوحدة لمدة عامين ، إن جميع التوصيات الـ 11 الواردة في تقرير 2017 تم تنفيذها
وقال المدير الطبي في NDHT البروفيسور أدريان هاريس ، الذي تولى الوحدة في 2018 ، إن التغييرات الشاملة في الجناح تعني “التقدم” منذ نشر التقرير.
وقال إن ذلك تضمن تطبيق جميع الإصلاحات الـ 11 التي أوصت بها RCOG في عام 2017.
قال الأستاذ هاريس: “ننظر إلى وحدة مختلفة تمامًا اليوم من غرفة الاجتماعات وصولًا إلى أرضية المتجر”.
“رسالتي هي رسالة الندم والاعتذار نيابة عن الوحدة.”
يمكنك معرفة المزيد عن هذه القصة في برنامج Emma Barnett من قناة BBC Radio 5 Live من الساعة 10:00 بتوقيت جرينتش وداخل Out Out South West من الساعة 19:30 بتوقيت جرينتش وبعد ذلك على BBC iPlayer.
المصدر : www.bbc.co.uk
